Чечня, Дагестан и Северная Осетия - антилидеры диагностики и лечения онкологии в России
Содержание
Содержание
    Балерина Большого театра разговаривает с пациентом Детского онкологического центра. Фото:  REUTERS / Денис Синяков

    Фонд «Нужна помощь» в рамках проекта «Если быть точным» исследовал проблемы онкологии в России. По составленному авторами рейтингу наиболее выраженной проблема оказалась, в частности, в Северной Осетии-Алании, Дагестане, Чечне, Адыгее и Калмыкии. Хотя смертность и заболеваемость на Северном Кавказе низкая (в том числе в Чечне и Дагестане), но эксперты предполагают, что это связано с недостоверной информацией и недостатками диагностики. Ксения Бабихина, один из авторов исследования, рассказала в интервью «Кавказскому узлу» как выглядит Северный Кавказ на фоне 85 российских регионов.

    Аналитический отчет по проблеме «Онкология в России» опубликован сегодня, 30 сентября, на сайте проекта «Если быть точным». На основе полученных данных авторы исследования составили рейтинг, судя по которому Северная Осетия-Алания, Дагестан, Чечня, Адыгея и Калмыкия получили самую низкую оценку - наибольшая выраженность проблемы. Эта оценка не учитывала общие показатели смертности и заболеваемости, которые у этих регионов одни из самых низких. Эксперты предполагают, что в этих и ряде других регионов общие показатели могут быть не совсем достоверной информацией, которые могут быть связаны и проблемам работы с канцер-регистрами и недостатками диагностики в регионах. Основными показателями, принятыми для рейтинга были выбраны: смертность к заболеваемости - отношение числа смертей к числу новых случаев, оценка диагностических возможностей региона стадии выявления новых случаев и общая выявляемость определенных видов рака), затраты на современные препараты на одного пациента и сальдо миграции пациентов региона по амбулаторной помощи.

    Ксения Бабихина. Фото из личного архива«Кавказский узел» («КУ»):  Ксения, в отчете указывается, что показатели смертности от рака для Чечни (38 на 100 тысяч человек), Ингушетии (51) и Дагестана (79) значительно ниже, чем в среднем по России (203,5). Но почему тогда регионы СКФО получили низкие оценки в вашем рейтинге?

    Ксения Бабихина (КБ): Действительно, в целом цифры по смертности по Cеверному Кавказу - одни из самых низких по России. Такая же ситуация, если смотреть смертность и по некоторым нозологиям, то есть отдельным видам рака: молочной железы, поджелудочной и так далее.

    Но у нас есть предположение, опираясь на мнения экспертов, что, возможно, в республиках СКФО есть какая-то проблема с ведением регистра. То есть со своевременным внесением информации об умерших и правильной оценкой причин смерти - того, от чего умер человек. Возможно, что в этом и заключается причина того, что наблюдается низкая смертность от рака на Северном Кавказе.

    По данным авторов исследования, наиболее низкий общий показатель смертности от рака на 100 тысяч населения в 2019 году (при среднероссийском 203,5) был зафиксирован: в Чечне - 38, Ингушетии - 51, Дагестане - 79, ЯНАО – 92 и Тыве - 105. Наиболее высокий - в Псковской области (261).

    «КУ»: В отчете также рассматривается стандартизированный показатель смертности. И тут происходит странное: Чечня вообще пропадает из топ-5, тогда как показатель Ингушетии сохраняется на том же уровне, а у Дагестана снижается до 69. Почему так важен именно стандартизированный показатель и какие у него критерии?

    КБ: Есть общая смертность, этот показатель мы называем ещё грубым подсчетом - количество смертей в целом в расчете на 100 тысяч населения, а есть стандартизированная смертность. Когда заходит речь про какие-то заболевания, ту же онкологию, аналитики смотрят именно стандартизированный показатель - то есть взвешенный, с учетом возрастного распределения в конкретном регионе. Потому что все-таки онкология диагностируется в более старших возрастных группах. Поэтому те регионы, в которых больше пожилого населения, если не учитывать этот коэффициент, они будут в лидерах антирейтинга. Только потому, что у них, условно, больше людей пожилого возраста, поэтому у них будет больше и выявляемость, и смертность. Поэтому вводится еще стандартизированный показатель, учитывающий возрастное распределение в регионе. Корректнее, если говорить про онкологию, ориентироваться как раз на стандартизированные показатели.

    Стандартизированный показатель смертности на 100 тысяч человек в 2018 году был самым низким в пяти республиках Северного Кавказа: Ингушетия - 51, Дагестан - 69, Карачаево-Черкессия - 73, Кабардино-Балкария - 78, Северная Осетия-Алания - 85. Низкая смертность, утверждают авторы, не всегда говорит о том, что в регионе люди не умирают от рака. Как предполагают эксперты, в ряде субъектов РФ территориальные канцер-регистры могут недополучать информацию о смертях от ЗНО, что может приводить к занижению значений данного и других показателей, связанных со смертностью и выживаемостью.

    «КУ»: В отчете указывается, что наименьшая распространенность злокачественных новообразований на 2019 год отмечена в Дагестане (911 на 100 тыс. населения) и Чечне (1031). В этих же республиках, судя по отчету, низкая заболеваемость (164 на 100 тыс. населения). При средней по России – 2677 (новых – 436,3). О чем это может свидетельствовать?

    КБ: Поясню, что если мы говорим про онкологию, то она включает в себя и доброкачественную, и злокачественную. Но вся проблема кроется именно в злокачественных опухолях. Наш отчет построен на анализе данных про злокачественные образования, потому что именно они несут большую смертность. Если от доброкачественных образований умирают в среднем 4000 человек в год по стране, то от злокачественных - уже по 300 000 человек в год. Про регионы СКФО могу сказать, что цифры по выявлению новых случаев кажется заниженной. Складывается ощущение, что именно из-за плохой выявляемости злокачественных образований в регионах. Например, показателей выявления новых случаев рака молочной железы.

    В аналитическом отчете приводятся данные, что наименьшая распространенность злокачественных новообразований в 2019 году в Дагестане (911 на 100 тыс. населения) и Чечне (1031). При средней по России – 2677. По стандартизованному показателю минимальные значения также у большей части республик Северного Кавказа: Дагестан (152), Ингушетия (176), Карачаево-Черкесия (186) и Чечня (188).

    Процедура МРТ. Фото: Влад Александров, ЮГА.ру

    «КУ»: Несмотря на относительно низкую заболеваемость и смертность, в отчете вы делаете вывод, что в ряде кавказских республик, в частности в Дагестане и Чечне, проблема с онкологией наиболее выражена. Почему?

    КБ: Мы оценивали масштаб проблемы в каждом регионе, чтобы оценить борьбу регионов с онкологическими заболеваниями. Мы взяли несколько показателей - это выявляемость определенных нозологий, далее – процент новых случаев, выявленных на поздних стадиях (III и IV), по ряду нозологий. Также мы смотрели соотношение смертности и заболеваемости по определенным видам рака. То есть, условно, сколько людей умирает от определенного вида рака относительно к числу новых случаев этого же вида рака. Дальше мы смотрели, сколько тратит регион на современные препараты, на современную терапию, а также оценивали регион на предмет привлекательности для пациентов из других регионов-едут ли пациенты в этот регион лечится или уезжают.

    Опять же на примере Северного Кавказа, если посмотреть на ряд республик, видно, что у них никто с чужими полисами не получал помощь по онкологии. То есть к ним не приезжали за помощью, но у них один из самых больших оттоков пациентов в другие регионы. То есть мы оценивали привлекательность регионов. Понятно, что, если сравнивать Москву и Кавказ, все бегут в Москву. Но если посмотреть другие регионы, то где-то кто-то уезжает, но кто-то и приезжает. А во многих республиках Кавказа печальная ситуация - никто на лечение не приезжает, но многие уезжают.

    Авторы исследования составили рейтинг регионов России по степени выраженности проблемы с онкологией. С наихудшими показателями в топ рейтинга попали Северная Осетия-Алания, Ленинградская область, Дагестан, Чечня, Адыгея и Калмыкия.

    Ксения Бабихина. Фото из личного архива

    «КУ»: При относительно низкой общей заболеваемости и смертности, по полученным вами данным, Чечня находится в лидерах по выявленным на поздних стадиях видам рака, несущим наибольший вклад в общую смертность (легочная система, ободочная кишка, молочная железа). Также Чечня находится в топе по соотношению смертности к заболеваемости легких, трахеи и бронхов. Как можно интерпретировать такие результаты?

    КБ: В целом это свидетельствует о плохой диагностике в регионе. Выявление на поздних стадия влечет смертность. Высокое соотношение смертности к заболеваемости, опять же, показывает, что, условно, все, кого выявили были на поздних стадиях, и они умерли. По общей смертности в регионах Северного Кавказа, как будто все неплохо, но опускаясь в детали, видно, что в регионах все-таки что-то не так. Та же молочная железа: либо не выявляют вообще, либо на поздних. В той же Чечне, в Дагестане, Ингушетии, Северной Осетии-Алании, Кабардино-Балкарии, Ставропольском крае – самые высокие показатели выявляемости рака молочной железы на поздних стадиях. На Кавказе есть проблема и выявления на поздних стадиях, и в целом недовыявляемость.

    «КУ»: Это из-за проблем диагностирования?

    КБ: Да. Например, есть такое понятие «выявлено активно», это значит, что в рамках диспансеризации, онкоскрининга и других скрининговых программ. Это условно говоря, когда государство прилагает усилия к выявлению какого-то заболевания, в том числе онкологии. Диспансеризация проходят бесплатно, в каждом регионе раз в три года до 40 лет,  а начиная с 40 лет - ежегодно. И, опять же, вот как раз показатели выявленных активно низкие очень по молочной железе  и не только в  той же Чечне и других республиках. 

    «КУ»: Наименьшая доля амбулаторной медицинской помощи, по вашим данным, зафиксирована в Дагестане (19%) и Чечне (22%). При этом власти Чечни в феврале 2019 года рапортуют о 15 тысячах состоящих на учете в диспансере. Много это или мало для республики с населением 1,4 млн человек? Возможно ли, что состоящие на учете медицинской помощи не получают или получают недостаточно?

    КБ: Я бы сказала, что отсутствуют условно стационарозаменяющие технологии. Если человек с онкологией обращается за помощью, то его скорее будут лечить в дневных и круглосуточных стационарах в той же Чечне, чем амбулаторно. Хотя многие виды помощи, которые требуются пациентам с онкологией, можно оказывать амбулаторно, даже это считается более перспективно, если это не слишком тяжелый случай, то человеку легче просто прийти в больницу, получить какой-то препарат или пройти процедуру, сдать тесты и вернуться домой, нежели чем находиться весь день или круглосуточно в стационаре. В целом можно сказать, что стационарозаменяющие технологии не развиты в регионе, что не совсем комфортно пациентам. Сейчас в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» есть отдельный блок по развитию именно амбулаторной помощи.

    По данным, полученным авторами исследования, в Чечне в 2019 году было четыре профильных онкологических государственных учреждения, 70 онкологов, около 300 специализированных коек. 22,3% состоящих на учете получили помощь в амбулаторных условиях (в рамках ОМС).

    «КУ»: Вы уже говорили, что среди регионов, где не лечили «чужих» пациентов, в вашем отчете выделяются Дагестан, Северная Осетия-Алания, Астраханская область и Чечня. Как вы думаете, в чем их непривлекательность для лечения онкозаболеваний?

    КБ: Сложно сказать. Видимо, не привлекают они людей. Я не могу точно знать, что происходит на месте, в больницах, но, видимо по мнению людей помощь квалифицированную там не получить. Поэтому они едут в другие регионы, но не в эти.

    В рамках исследования авторами приводится параметр «Передвижение и лечение пациентов внутри России». Среди 15 регионов, где «вообще не лечили «чужих» пациентов»: Северная Осетия-Алания, Астраханская область и Чечня.

    Фармацевт готовит лекарства для химиотерапевтического лечения в стерильной комнате онкологического центра. Фото: REUTERS/Eric Gaillard

    «КУ»: Вы составили рейтинг регионов по масштабу проблемы от группы А – самый благополучный регион, до группы Е – самый неблагополучный. Краснодарский край, в отличие от Адыгеи (группа Е), попал в гораздо более благополучную группу С, хотя это одна территория. Такая же разница между соседями Чечней (Е) и Ингушетией (С). С чем это может быть связано, по-вашему?

    КБ: Значит, по каким-то показателям все-таки ситуация лучше, чем у соседей. Например, в Ингушетии оказывали помощь застрахованным из других регионов. Так же и по числу выявленных на разных стадиях в Ингушетии лучше показатели. Там на поздних стадиях выявленных меньше. В сравнении с Дагестаном, к примеру, в Ингушетии выявили больше людей на 1-й и 2-й стадиях по определенным нозологиям.

    «КУ»: Та же ситуация с Краснодарским краем по сравнению с Адыгеей.

    КБ: Краснодарский край больше тратит на закупку современных препаратов в пересчете на число пациентов. А этот показатель мы также учитываем в рейтинге.

    «КУ»: То есть несколько показателей, по которым тот или иной регион выигрывает в рейтинге по сравнению с другим?

    КБ: Да, мы потом их нормируем, складываем, считаем среднее. Каждый показатель, который попадает к нам в рейтинг, играет свою роль.

    В аналитическом отчете подробно расписано, как был рассчитан рейтинг. Авторы отчета подчеркнули, что основу рейтинга, в котором участвовали 83 региона РФ, составили пять ключевых показателей:

    1.  Новые случаи, выявленные на поздних стадиях рака - среднее значение процента новых случаев, выявленных на III и IV стадии, по пяти нозологиям (трахея, бронхи, легкое, желудок, ободочная кишка, молочная железа, поджелудочная железа), 2019;
    2. Выявляемость — среднее значение заболеваемости (стандартиз. 2018) по четырем нозологиям (молочная железа, поджелудочная железа, ободочная и прямая кишка);
    3.  Смертность к заболеваемости - отношение числа смертей к числу новых случаев (стандартиз. 2018) — среднее по пяти нозологиям, несущим наибольший вклад в общую смертность (трахея, бронхи, легкое, желудок, ободочная кишка, молочная железа, поджелудочная железа);
    4. Затраты на современные препараты на одного пациента на учете, 2019 год;
    5.  Cальдо миграции пациентов региона по амбулаторной помощи, усл. ед., 2019 год;

    «КУ»: Вы пишете, что в 2019 году суммарно по всем субъектам Северного Кавказа было израсходовано на медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями 7,65 млрд рублей средств ОМС. Это ниже, чем в других федеральных округах, даже ниже, чем в одном Санкт-Петербурге (8,75 млрд рублей). О чем говорят, по вашему мнению, такие показатели?

    КБ: Что в Санкт-Петербурге существенно больше лечат пациентов. Чем больше пациентов пролечивается, чем больше процедур делается, чем больше препаратов закупается, тем больше на это тратится денег.

    Авторы приводят следующие данные по финансированию борьбы с онкологическими заболеваниями: «В 2019 году общий бюджет ОМС на оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями составил более 200 млрд рублей (с учетом дополнительного трансферта из федерального бюджета), их них 117 млрд рублей в условиях круглосуточного стационара, 69 млрд рублей – в дневном стационаре и 14,9 млрд рублей – амбулаторно».

    «КУ»: Это зависит от численности населения?

    КБ: И объема оказанной помощи. Фонд ОМС - это же страховые взносы с зарплат, которые идут в систему ОМС. Мы сейчас подсвечиваем кусочек - сколько на онкологическую помощь.

    «КУ»: Объяснить можно тем, что средств в ОМС меньше во всем федеральном округе, чем в Петербурге?

    КБ: Безусловно, бюджет территориального ФОМСа зависит от того, сколько человек проживает. В Москве - один из самых больших. Но по этому вопросу я бы порекомендовала найти того, кто мог бы точнее интерпретировать.

    «Наибольшая сумма средств ОМС на медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями в абсолютном выражении была израсходована в Москве (23,4 млрд рублей), Московской области (12,4 млрд рублей), Санкт-Петербурге (8,75 млрд рублей) и Краснодарском крае (6,45 млрд рублей). Меньше всего было использовано Ненецком АО (154 млн рублей), Чукотском АО (189 млн рублей), Еврейской АО (288,5 млн рублей). Если говорить о федеральных округах, то меньше всего в регионах Северного Кавказа (7,65 млрд рублей суммарно по всем субъектам), больше всего в Центральном ФО (54,3 млрд рублей)», - такие цифры получены в рамках исследования.

    «КУ»: В вашем отчете Чечня оказалась на последнем месте по затратам на современные препараты для лечения рака в 2019 году - 2 тыс. рублей на пациента. На следующем месте Чукотская АО с суммой 3,4 тысячи, а, например, в Москве – 53 тысячи. О чем это свидетельствует?

    КБ: Москва дополнительно запустила муниципальную программу. В 2019 году, по-моему, выделила 15,6 млрд рублей дополнительно на обеспечение перехода на новые клинические рекомендации, покупку современной терапии.

    «В пересчете на число пациентов на учете на конец 2019 года больше всего финансовых средств на современные препараты потратили в Ямало-Ненецком АО - 81 тыс. рублей на 1 пациента на учете, Ненецком АО - 55,5 тыс. рублей, Москве - 53 тыс. рублей, Республике Саха (Якутия) – 53 тыс. рублей. Меньше всего затрачено в Чеченской Республике – 2 тыс. рублей на 1 пациента, Чукотском АО – 3,4 тыс. рублей, Новгородской области – 4,6 тыс. рублей, Курской и Ленинградской областях – чуть более 5 тыс. рублей на пациента», - отмечают авторы в аналитическом отчете.

    Фармацевт подбирает препараты для химиотерапевтического лечения в аптеке онкологического центра. Фото: REUTERS/Eric Gaillard

    «КУ»: Какова ситуация с онкологическими заболеваниями в России вообще? Иначе говоря, что и с чем мы сравниваем, рассуждая об онкологии?

    КБ: Главная цель борьбы со злокачественными образованиями - это снижение смертности. Потому что это то заболевание, смерти от которого можно избежать путем раннего выявления, лечения и т. д. Есть данные ВОЗ на 2018 год, где сравнивается смертность и заболеваемость злокачественными образованиями в Европе и мире. Мы в отчете на 2018 год, согласно данным ВОЗ, по смертности на 24-м месте из 180 стран и 11-е место из 39 стран. То есть нам есть куда стремиться.

    На конец 2019 года в России число пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением в связи со злокачественными онкозаболеваниями, составило почти 4 миллиона человек (3 928 338), из них около 30 тысяч детей в возрасте 0-17 (27 896 человек). То есть это 2,7% от всего населения России на 1 января 2020 года. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. случаев ЗНО и заболеваемость растет.

    Каждый год в России от злокачественных новообразований умирает почти 300 тыс. человек (в 2019 году в России от злокачественных новообразований умерли 294 400 человек). Доля смертей от ЗНО от всех умерших составило в России в 2019 году 16,4%, говорится в аналитическом отчете.

    «КУ»: Вы – один из аналитиков фонда. Какая команда занималась исследованием онкологии в России? Это первое исследование такого рода в России? За какой период вам удалось собрать данные? Откуда вы их получали? С какими проблемами вы столкнулись при их поиске?

    КБ: У нас есть проект, в рамках которого мы рассказываем о социальных проблемах в цифрах, помогая в первую очередь нашей аудитории  - тем  некоммерческим организациям, которые работают по той или иной социальной проблеме. Эти данные могут помочь им оперировать ими в своей работе. Потому что сами по себе данные, какую тему ни возьми, они находятся в разных ведомствах, непонятно, кто как публикует, сложная интерпретация показателей и так далее.

    Мы собираем их на одну платформу, пытаемся собрать все открытые данные и те данные, которые можно достать по официальным запросам в учреждениях. Затем мы их публикуем в динамике, раскрываем проблему масштабов, финансовые составляющие, ресурсы и результативность. Собираем и отображаем эти данные в динамике за несколько лет, чтобы посмотреть, что происходит с той или иной проблемой, меняется ли что-то и в какую сторону.

    Так как онкология - это вторая причина смертности в России, нельзя обойти стороной эту проблему. Очень много некоммерческих организаций работает в этой сфере, которым довольно часто нужно обращаться за данными куда-то. Поэтому мы агрегировали у себя все возможно доступные данные, то есть это не все, а все, до которых возможно было дотянуться. Источниками выступали как открытая, публикуемая информация, это отчеты о состоянии онкологической помощи и о заболеваемости и смертности, которые публикует онкологический институт им.Герцена, так и писали запросы в Минздрав, Росстат и фонд ОМС, чтобы там получить какие-то более детальные данные о диспансеризации и про финансовую составляющую, и про те же данные о заболеваемости и смертности, так как пока за 2019 год институт не публиковал эти данные. В целом пожаловаться не могу, потому что почти все ведомства шли нам навстречу, и мы им благодарны за то, что они предоставили нам эти данные.

    Ученый Натан Браун перемещает 3D-модель белка HSP90 на экран в Институте исследований рака в Саттоне. Фото: REUTERS/Stefan Wermuth

    «КУ»: Что вас больше всего удивило при проведении исследования?

    КБ: Мне кажется, любая цифра для меня была открытием. Конечно, впечатляют цифры заболеваемости и смертности. Учитывая, что это заболевание, где можно снизить смертность, то грустно смотреть, что как минимум треть у нас выявляется на поздних стадиях. Особенно, если мы говорим про определенные нозологии, такие как поджелудочная железа, рак легких. Они являются заболеваниями, которые обнаруживают на поздних стадиях и по которым очень низкий прогноз по выживаемости, один из самых низких.

    «КУ»: Вы публикуете только аналитическую часть или весь массив собранных данных с доступом другим аналитикам?

    КБ: Нет, мы не все данные публикуем, данных больше собрано, чем отображается на платформе. Мы показываем наиболее говорящие. Мы будем собирать обратную связи, и если будет потребность в других показателях, то постараемся их отобразить.

    Беседовал Рустам Джалилов

    Примечания